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乳腺结节的评估、诊断及处理
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临床上区分乳腺肿块和结节主要是根据肿物直径的大小,然而乳腺结节目前没有明确的定义。一般而言,临床可扪及的乳腺肿物称之为乳腺肿块,反之,临床不可扪及而通过影像学发现的乳腺肿物称之为乳腺结节,大部分乳腺结节是超声检查发现且考虑良性的低回声病灶,常归为美国放射学会的乳腺影像报告和数据

系统(BI-RADS)3级或4A级。结节和肿块可以是同一疾病的不同发展阶段,临床上乳腺结节较为常见,有文献报道2%耀4%的妇女临床有触诊不清的乳腺肿物,乳腺结节样变虽然大部分为生理性改变,但仍有20%耀30%为乳腺癌,发达国家三分之一的乳腺癌为临床不可扪及,并且这部分患者5和10年的无复发生存率分别高达97%和94%,预后优于因乳腺肿块而就诊的乳腺癌患者。可见,如何从乳腺结节中分辨出乳腺肿瘤有利于更好地评估乳腺癌风险,对提高早期乳腺癌诊治率非常有意义。虽然绝大部分乳腺结节的病理活组织检查为良性病变,仅有1%耀2%是乳腺癌。然而,这些乳腺结节也常引起患者紧张、焦虑,临床医师也对乳腺结节是否行活组织检查很纠结。

一、乳腺结节的诊断评估现状

1、影像学BI-RADS分级评估系统

目前最常用的评估乳腺病灶良恶性程度与风险的主要方法是BI-RADS分级评估系统。BI-RADS分级标准被广泛应用于乳腺的各种影像学检查,如乳腺X线检查(MG)、超声检查和MRI等,用来评价乳腺病变良恶性程度与风险的一种评估分类法。BI-RADS分级法将乳腺病变分为0耀6级,一般而言,级别越高,恶性的

可能性越大。期复查即可。BI-RADS3级:可能是良性病变,恶性率一般约2%,建议短期(一般建议3耀6个月)随访,如边缘界限清楚、椭圆形且呈水平方位生长的实质性肿块,最有可能的是纤维腺瘤、不能扪及的复杂囊肿和簇状小囊肿等归于此类,建议密切随访,有临床需要时可活组织检查。BI-RADS4级:可疑恶性病变,恶性可能性3%耀94%,建议活组织检查,如空芯针穿刺活组织检查(CNB)、真空辅助微创活组织检查(VAB)或手术活组织检查。此级可进一步分为4A、4B及4C3类。4A:需要活组织检查,但恶性可能性较低(约10%)。如活组织检查良性结果可以信赖,可以转为半年随访。4B:倾向于恶性。恶性可能性为10%耀50%。4C:进一步疑为恶性,可能性50%耀94%。BI-RADS5级:高度可能恶性,几乎可以肯定,恶性可能性逸95%,应采取积极的诊断及处理。BIRADS6级:已经过活组织检查证实为恶性,但还未进行治疗的病变,应采取积极的治疗措施。在BI-RADS分级评估乳腺病灶中,乳腺结节的评估有一些难点。少部分乳腺良性肿瘤可表现为恶性肿瘤的超声声像,而部分乳腺癌也可表现为良性肿瘤的超声征象。对于未伴有钙化的这部分乳腺癌患者,可能需要补充MRI检查,MRI是发现和诊断乳腺癌最敏感的工具,敏感性可达90%耀99%。有研究显示,约10%耀20%已确诊的乳腺恶性疾病患者,存在有MG及超声检查不能发现的隐匿性病变,推荐行MRI检查以评估是否存在多中心癌灶及对侧乳腺癌。

可见对乳腺结节的BI-RADS分级评估,除乳腺超声外,必要时应补充MG或乳腺MRI有助于减少乳腺癌的遗漏。

2、年龄因素与乳腺结节的乳腺癌风险评估

来自上海和北京的调查数据显示,乳腺癌的两个发病高峰,第一个出现在45耀55岁,另一个出现在70耀74岁,并且诊断为乳腺癌的中位年龄有逐渐增大的趋势。结合乳腺癌发病趋势,跃40岁患者的乳腺结节应予警惕。无论是乳腺肿块还是乳腺结节,年龄跃40岁的妇女均有较高的乳腺癌风险。由此可见乳腺结节进行影像学BI-RADS分级评估时,年龄也应是乳腺癌风险考虑因素之一。

3、乳腺结节大小与乳腺癌风险评估乳腺病灶大小可以作为BI-RADS2或3级乳腺结节的活组织检查指征,以结节1.25cm为活组织检查阈值,能够获得较满意的敏感性(83.3%) 和特异性(56.9%)。可见乳腺结节大小也是影像学BI-RADS分级评估时要考虑的因素。

4、超声弹性成像与乳腺结节的乳腺癌风险评估

病灶硬度是判断乳腺肿块良恶性的参考指标之一,乳腺恶性肿瘤的硬度是良性肿瘤的2耀3倍。应用BI-RADS分级联合UE改良5分法有利于评估乳腺肿块的良恶性,但乳腺结节硬度对于乳腺结节评估的意义尚不清楚。

5、乳腺超声造影与乳腺结节的乳腺癌风险评估

肿瘤血管生成是肿瘤生长、侵袭和转移的前提条件,其形态、走行及分布也是肿瘤对比增强超声(CEUS)/超声造影的病理解剖基础。根据肿瘤血流供应情况肿瘤CEUS敏感度、特异度和准确度分别为54.5%、97.1%和87.0%。不过目前尚无专门针对乳腺结节造影与乳腺癌风险的深入研究。

二、乳腺结节的评估诊断及处理

根据相关诊断指南和原则,对乳腺结节BI-RADS4A级积极活组织检查;而BI-RADS3级的处理原则一般是短期随诊,3耀6个月复查1次超声检查,或补充6个月1次的MG,必要时补充MRI,若BIRADS分级升级,应及时行活组织检查。但对于部分乳腺结节BI-RADS3级的患者,如患者焦虑、年龄40岁以上应考虑经皮活组织检查。乳腺结节的经皮活组织检查方法一般选择VAB和CNB,有条件的患者,可以考虑优先选用VAB(图1)。

注:VAB表示真空辅助微创活组织检查;CNB表示空芯针穿刺活组织检查;MG表示乳腺X线检查

图1、乳腺结节的评估诊断及处理流程图

目前乳腺结节定位活组织检查主要是在超声引导和X线引导下进行,而MRI少用。超声或乳腺X线定位引导VAB能够获得足够的病理组织,对良、恶性肿瘤的定位、切除可以一次性完成,是集诊断和治疗为一体的方法,诊断更具准确性和可靠性,在临床得到广泛应用。CNB和VAB是乳腺结节目前的主要经皮活组织检查方法,而乳腺结节采用针吸细胞学检查(FNA)成功率低,不准确,已不推荐。CNB对不可扪及乳腺肿块活组织检查的成功率为94%,其中对约1.0cm不可扪及乳腺肿块活组织检查的成功率为90%。CNB不能预防开放手术,即使CNB结果良性,但仍有12.7%病理和影像检查不符,并且其中有12%证实是恶性肿瘤。因为肿块可疑或标本不足,或不典型增生,仍有19.6%的患者需要手术活组织检查,最终有29.3%为恶性。CNB穿刺后容易导致病灶缺失,学者建议放置标志夹。乳腺结节的即时活组织检查和随访活组织检查是否影响病程问题。研究发现即时活组织检查组和随访活组织检查组中恶性肿瘤病灶的平均大小,肿瘤的TNM分期均相似,可见一般情况下乳腺结节短期随访(6个月)活组织检查不影响肿瘤分期。

三、结语

乳腺结节是乳腺疾病诊治过程中经常遇到的临床问题,评估、诊断和处理均有争议,乳腺结节采用BI-RADS分级系统评估风险,并根据病情补充MG和MRI减少漏诊,还应考虑病灶大小、硬度以及患者年龄等细化分级。根据相关指南对患者行CNB和VAB早期诊断,乳腺结节评估和诊断临床数据的积累,将推动乳腺结节诊治的进步。

                                                                                                     普一科杜志芳

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